”Nu tænker vi i fælles muligheder”

Under titlen “Diabetes på tværs” faciliterer Steno Diabetes Center Sjælland en række møder mellem sygeplejersker på diabetesambulatorier og deres kolleger i de kommunale sundhedstilbud. Med stor effekt: Begge parter melder om et tættere samarbejde, og antallet af henvisninger til de kommunale sundhedstilbud er steget.

Steno Sjælland har introduceret en meget lavpraktisk løsning, der skal sikre bedre sammenhæng i sundhedsvæsnet for borgere, der har brug for mange forskellige dele af sundhedsvæsnet: Man lader simpelthen parterne mødes fysisk rundt om et bord – og det virker. Risikoen for, at viden går tabt, og borgerne ikke får den optimale hjælp, mindskes.

- Vi ved, at nogen af de patienter, som følges i diabetesambulatoriet, kan have rigtig god gavn af fx et rehabiliteringstilbud i kommunen. Medarbejderne i ambulatoriet er naturligvis klar over, at kommunerne har forskellige sundhedstilbud, men mangler måske viden om, hvilke tilbud der er til netop denne gruppe patienter, hvad det konkrete indhold er, og hvordan man henviser til dem. Derfor satte vi i november 2022 det første møde op mellem diabetesambulatoriet på Sjællands Universitetshospital Køge og repræsentanter fra de syv kommuner i deres optageområde, forklarer seniorkonsulent Anders Hjorth Månsson-Westh fra Steno Diabetes Center Sjælland.

Fra 3 til 26 henvisninger

Mødet var en succes: På bare ét år steg antallet af henvisninger fra ambulatoriet til de kommunale sundhedstilbud fra tre til 26.

- Det var et virkelig godt møde, siger sygeplejerske Sanne Pedersen fra diabetesambulatoriet på SUH Køge. Hun fortsætter: - Jeg havde det helt sådan ”wow” bagefter, fordi vi virkelig fik noget konkret med os derfra. Jeg vidste slet ikke, hvilke muligheder der var i kommunerne, og nu fik vi ikke bare at vide, hvad vi kunne henvise til, men også hvordan vi skal gøre det, hvad vi skal skrive til kommunen og fortælle patienten. Og derfor steg antallet af henvisninger også.

Og det bliver hilst velkommen ude i kommunerne, hvor de meget gerne modtager henvisninger fra ambulatorierne, forklarer forebyggelseskonsulent Lene Paaske fra Greve Kommune:

- På mødet med ambulatoriets sygeplejersker spurgte de os om, hvor mange vi kan tage imod. Og svaret er, at vi med glæde tager imod alle dem, der er behov for. Vi vil meget gerne forebygge og starte de her sundhedstiltag med borgerne så tidligt som muligt. Desuden er der taget en national beslutning om, at vi i kommunerne skal have et tilbud til bestemt kroniske sygdomme – herunder type 2-diabetes. Så det er egentlig meget enkelt: Det er en opgave, vi skal kunne løse, siger hun.

Samarbejdet er guld værd

På nuværende tidspunkt har der været afholdt tre møder mellem ambulatorium og kommuner, og Lene Paaske understreger, at begge parter bliver klogere af samarbejdet:

- Som udgangspunkt behandles borgere med type 2-diabetes hos deres egen læge og bliver ikke fulgt på sygehuset. Sagen er bare, at mange af dem er så komplekse, at de er nødt til at gå til kontrol på sygehuset. Så vi har blandt andet fundet ud af, at vi faktisk samarbejder om en ganske stor gruppe borgere – eller patienter, som de jo kaldes på sygehuset, tilføjer hun med et smil.

Og faktisk ligger der en selvstændig pointe i det her med, om man taler om borgere eller patienter:

- Der er bare sådan, at selvom vi deler faglighed – jeg er også uddannet sygeplejerske ligesom mine kolleger på sygehuset – så taler vi ikke samme sprog. Helt banalt er de borgere hos os og patienter på sygehuset. Men mere vigtigt taler jeg om og med borgere med diabetes på en anden måde, end de gør på sygehuset. Og det er altså guld værd at få afstemt, siger Lene Paaske.

Fokus på Fremtidens Diabetesambulatorium

Fra Greve Kommune har Lene Paaske erfaring med den samme type møder med kolleger ansat på hjerte- og kræftafdelinger. Hun tillægger dem alle stor værdi, fordi der bliver skabt en gensidig forståelse, et kendskab til hinanden og opbygget en faglig tillid. Fra de andre sygdomsområder har hun fx haft kolleger fra sygehuset i en slags korte praktikophold i kommunen, så de får en bedre forståelse for, hvordan man arbejder med de fælles patienter.

- Og omvendt er vi fra kommunen også rykket ind på sygehuset til korte kurser i den nyeste viden på et område, som de ved meget mere om end os. På diabetes-området tænker jeg, at det kunne være oplagt, at vi blev undervist i, hvordan vi skal forholde os til de forskellige præparater patienterne får, siger hun.

Siden første møde mellem diabetesambulatoriet i Køge og de tilhørende kommuner har Steno Diabetes Center Sjælland afviklet lignende møder mellem parterne hvert halve år. Næste møde i rækken vil have et særligt fokus på komplekse borgere med behov for anden støtte end den, som kan tilbydes fra ambulatoriet.

- Nogen borgere har brug for mere end et sundhedstilbud, fordi deres problemer er mere omfangsrige og ofte handler om mere end deres sygdom. Hvad dét er, vil vi sammen prøve at komme nærmere på mødet. Vi har et fælles fokus på borgere i sårbare positioner, og vil forsøge at bringe viden fra kommunerne ind i ambulatorierne og omvendt for at hjælpe den her gruppe bedst muligt, siger Anders Hjorth Månsson-Westh.

Et nyt og positivt billede af kommunerne

Selvom man altså med dette skridt bevæger sig uden over det strengt sundhedsfaglige, så giver det faktisk rigtig god mening, fortæller Sanne Pedersen:

- Tingene hænger jo sammen. Hvis vi fx står med en patient, som har mistet sit arbejde, er helt nede i kulkælderen og ikke kan overskue hverdagen, så har det selvfølgelig en indflydelse på deres sundhedstilstand og diabetessygdom. Så det vil være rigtig fint, hvis vi kan få nogle redskaber, der er enkle at bruge og ikke tager for lang tid. Og det er ikke sikkert, det kun handler om at henvise til en socialrådgiver – der kan være mange andre tiltag i kommunen, som kan være med til at løse det her. Vi skal bare vide, hvad der findes, og hvordan vi kan bruge dem, siger hun og fortsætter:

- Jeg har fået et helt anderledes positivt billede af kommunerne af de her møder. Det har været meget opmuntrende at se deres engagement i samarbejdet, så nu tænker vi i fælles muligheder. Kommunen kan gøre en forskel og være en stor hjælp i patienternes liv.

I kølvandet på de succesfulde møder mellem hospital og kommune på SUH Køge, har Steno Diabetes Center Sjælland afholdt et første lignende møde på Holbæk Sygehus og har planlagt et første møde på Nykøbing Falster Sygehus til maj. Derefter fokuserer Anders Hjorth Månsson-Westh og hans kolleger på at starte op på Slagelse Sygehus.